El sistema de salud, entre el crecimiento y la corrupción

AFP Juan Luis Londoño, ex ministro de Álvaro Uribe y creador del actual sistema de salud colombiano, fallecido en un accidente aéreo el 11 de febrero de 2003.

María Teresa Ronderos
Bogotá, Colombia

Cuando se aprobó la ley que hace más de una década dio origen al sistema de salud colombiano, se hacían bromas acerca de cómo el único que entendía la enrevesada estructura que emergió era el entonces Ministro de Salud, Juan Luis Londoño (fallecido en un accidente aéreo cuando repitió ministerio con el actual gobierno). A pesar de lo complicado, el sistema -una mezcla del modelo privatizado de Chile con los tradicionales esquemas colombianos de subsidios cruzados- está funcionando. Tiene problemas, pero en los últimos cinco años, bajo el mandato de Alvaro Uribe, su cobertura ha aumentado de 23 a 36 millones de colombianos (un 86% de la población), y en un año ha conseguido que 5,5 millones de personas hagan sus aportes a salud y a pensiones por Internet, en un país donde la penetración de la Web no es muy alta.

En Colombia la atención médica de la gente está cubierta de dos maneras. Los empleados formales o ciudadanos independientes "con capacidad de pago" -que devengan el equivalente a un salario mínimo de unos 200 dólares o más- pertenecen al llamado régimen contributivo. Eso quiere decir que ellos y sus empresas aportan al sistema un porcentaje fijo de sus ingresos. Con ese dinero se cubre un plan básico de salud para un aportante y su familia, y también se ayuda a financiar a los más pobres. Bajo este régimen contributivo hay actualmente 16,3 millones de colombianos, un 38% de la población del país.

Si la persona no tiene cómo pagar una cuota permanente, la otra manera de quedar cubierta por el sistema de salud es perteneciendo al régimen subsidiado. En este caso, el gobierno central les gira a los municipios el dinero para cubrir un número determinado de personas, y esos municipios contratan una empresa prestadora de salud (EPS) a la cual se afilian los más pobres para recibir los servicios. Es decir, la persona no hace los pagos al sistema, sino que el gobierno local los hace por ella con dineros girados por el gobierno nacional.

Un ejemplo permite entender mejor cómo opera el sistema: si Pedro es asalariado y gana 4.000 dólares al mes, su empleador debe aportarle al sistema un 8,5% de esa suma, mientras que él aporta 4%. Pedro y su empresa aportan, entonces, 500 dólares para a la Entidad Prestadora de Salud (EPS) privada o pública. Pedro puede escoger entre 23 EPS, desde la estatal (ISS) hasta multinacionales como Sánitas. Si Pedro tiene esposa y tres hijos, ellos también quedan cubiertos.

El gobierno ha calculado que atender una persona cuesta en promedio 15 dólares mensuales (es un promedio, ya la suma varía según sexo, edad y zona geográfica). De los 500 dólares que aporta Pedro, la EPS se puede quedar con 75, que es lo que el gobierno le reconoce por atenderlo con su familia. Los otros 475 dólares se los debe enviar a un Fondo de Solidaridad (llamado Fosyga) que los utiliza para subsidiar a alguien que paga menos o que directamente no paga. Por ejemplo, si Juan, también con tres hijos, gana 250 dólares, aportaría apenas 31,25 dólares, pero atenderlo le costaría a la EPS los mismos 75 que atender a Pedro. Entonces el Fosyga le gira el dinero extra a la EPS de Juan.

Además de la solidaridad de los que contribuyen entre sí, el sistema contempla solidaridad entre esos contribuyentes y subsidiados. Por eso el Fosyga además gira 1,5% de lo que recibe para subsidiar a aquellos que no pueden aportar al sistema porque son muy pobres. Parece poco, pero en realidad representa unos 500 millones de dólares al año. De esta manera, los de mayores ingresos contribuyen a subsidiar a los de menores ingresos. Sin embargo, ese dinero no es suficiente para prestarle servicios básicos de salud a toda la población más pobre. Para cubrir a los 20 millones de afiliados que tiene hoy el régimen subsidiado, el gobierno debe girar a los gobiernos locales unos 2.200 millones de dólares adicionales que salen del presupuesto general. Además, cada gobierno municipal hace sus propios aportes al sistema.

¿Quiere decir esto que el sistema es perfecto? Lejos está de serlo. En el régimen contributivo (el de los que aportan), algunas de las Empresas Prestadoras de Salud son ventajistas y quieren gastar lo mínimo en el servicio y cobrarle al gobierno lo máximo. Por eso, miles de afiliados han tenido que recurrir a la tutela -un derecho legal de amparo- ante los jueces para obligar a su EPS a que les cubra alguna enfermedad complicada o costosa y les dé los medicamentos correspondientes. Y muchas EPS, cuando tienen que brindarle al enfermo esa atención, intentan cobrarle al Fosyga los medicamentos al precio más caro posible. El Ministerio de Protección Social ha encontrado casos donde la EPS le recobra el dinero de un medicamento al Fosyga por diez veces sobre su valor en el mercado. El gobierno ha tenido que diseñar una auditoría muy estricta para evitar estos "goles".

Algunas EPS han sido multadas por inventar usuarios que no tienen. Inflan el número de afiliados para cobrar así el dinero que el sistema les da para atenderlos. Por eso el gobierno resolvió meterse en el difícil proceso de obligar a todos los afiliados a reportar sus aportes por planillas electrónicas. El Ministerio tiene acceso a esas planillas y puede, por fin, verificar la información que le dan las EPS. Antes les tenía que creer sus reportes de afiliados y de ingresos; ahora tiene la información directa de cada afiliado sobre el dinero que aportó y puede verificar.

La puesta en marcha del pago electrónico ha sido muy difícil. La mayoría de las personas no tienen acceso a computadoras, y configurar la planilla es complicado. Operadores pueden llenar las planillas de la gente vía telefónica, pero aún así ha habido muchas protestas. No obstante, con menos de un año de operación, el pasado mes de julio más o menos una tercera parte de los afiliados al régimen contributivo pagaron por Internet. Y la herramienta es crucial para proteger el sistema de fraude.

Los problemas de administración del régimen contributivo consisten sólo pueden evitarse con una fuerte regulación de los actores privados del sistema. Siempre que el gobierno cuente con la voluntad de ejercer esa regulación, y tenga las instituciones para hacerla en forma eficaz, el sistema funcionará relativamente bien.

El régimen subsidiado es otra historia. Como son los gobiernos locales los encargados de administrarlo, el control nacional es mucho más difícil. Y como los usuarios son los más pobres, su capacidad de exigencia y control de la calidad es más limitada. Así, el sistema ha dado para todo tipo de aberraciones. En varios municipios del país se descubrió que las empresas contratadas por gobiernos locales para brindar los servicios de salud habían sido cooptadas por grupos paramilitares o guerrilleros que las usaban de caja menor para financiar su guerra. La ironía no tiene palabras: el gobierno nacional aportaba recursos para la salud, y los gobiernos locales los canalizan para matar gente.

En un intento por ponerle controles al régimen subsidiado, el gobierno ha cerrado muchas prestadoras de salud sospechosas o que no cumplían bien con sus servicios, y ya sólo quedan 34, un número más fácil de vigilar. Ahora, cuando el municipio ha demostrado una mala gestión en salud, el gobierno les gira los recursos directamente a las EPS; si es la EPS la que no funciona, el municipio puede girar los dineros directamente a los hospitales para que atiendan a las personas. A pesar de todo esto, es muy complicado controlar el desvío de recursos. Menos cuando el propio gobierno nacional muchas veces hace la vista gorda ante el despilfarro de recursos de la salud que hacen los políticos locales, pues requiere de su apoyo para pasar leyes o para que sus partidos ganen elecciones.

Con aciertos indiscutibles y dificultades graves aún por resolver, el sistema de salud colombiano tiene además un largo camino por recorrer sólo para asegurar servicios para todo el mundo. Hoy todavía hay 6 millones de colombianos que no tienen ninguna cobertura estable. Ellos pueden ir a hospitales públicos, y allí deben atenderlos, pero son los parias de la sociedad y, en muchos lugares, si no pueden pagar por cada jeringa y cada mota de algodón, reciben un trato francamente hostil. El problema no se arregla sólo con dinero. Se necesita que el gobierno sea mucho más estricto para evitar el despilfarro de los dineros del régimen subsidiado y se olvide de utuilizarlo para garantizar respaldo político. De no ser así, se borraría con el codo los impresionantes logros que ha obtenido con la mano: crecimiento veloz de cobertura y una firme regulación del sector privado.